醫療領域天然是反市場的。醫療市場化不僅會給患者帶來災難，也會毀掉醫生這個本應該神圣的職業。我們要徹底地檢討醫療市場化的思潮和實踐，徹底否定它，讓醫療回歸到它應有的樣子。百度和莆田系都應該受到懲罰，但這遠遠不夠，如果討論到最后，結論是應該讓谷歌替代百度，阿里系替代莆田系，那將是更加悲劇的事。

理解醫生：權力的視角

哲學家培根說，知識就是權力（Knowledge is power）。我們都習慣了“知識就是力量”這一約定俗成的翻譯方式，要以另一種方式接受這個著名的論斷并不容易；然而，理解知識與權力的對應關系，醫學提供了一個最鮮活生動的例證。

人吃五谷雜糧，沒有不生病的。如蘇珊·桑塔格所言，“疾病是生命的陰面，是一重更麻煩的公民身份。”人一旦受到疾病的侵襲，誰可依靠？唯有醫生。

疾病的盡頭是死亡，恐懼死亡是人的本能。在“疾病王國”中，醫生便是國王。對病人而言，醫生不但是主宰，也是希望；醫生不但提供技術性的幫助，還承載著道德性的含義。

權力，簡單地說，就是人對人的支配關系。常人不了解身體患病的原理和治療方法，只能將這個事務全權交給醫生，聽從醫生的安排。每個人在就醫的過程中都可以直接地體會到知識是如何轉化為權力的。在醫生面前，每個人都要放下日常生活中的羞恥感，讓身體回歸到一堆器官的組合的本質。這種權力關系在外科手術進行的時刻最尖銳地凸顯出來，病人允許醫生將自己的身體切開，生死全憑他決定。

另一方面，自古（無論中外）宗教與醫學形影不離，古人將疾病視為上天的懲罰，那么治療疾病就暗示著與上天溝通的能力。在這種想象中，對身體奧秘的通曉意味著對宇宙奧秘的通曉，進而，對身體的拯救與對精神的拯救便被視為不可分割的事。醫生于是被視為一個神圣的職業。這種意象一直延伸到現代，魯迅從“學醫”到“從文”的轉換以及在這二者（救治身體與改變精神）之間建立起的聯系，都表明醫學知識在知識體系中的特殊性和醫生在所有行業中的特殊性。

在中國傳統醫學中，醫生對病人的支配權力不像當代這么大。在向現代化轉型的過程中，醫生的角色發生了變化。

中醫的基本診斷方式“望聞問切”，其中“問”是指詢問病人的癥狀。老話說，“久病成醫”，意思是病人接受治療的過程也是學習醫學知識的過程，中醫領域對普通人是開放的。中醫治療方式意味著病人的主觀感受和判斷在整個診治過程中占據一席之地，病人對自己的治療有一定的發言權。挪用時髦的政治學話語，可以說，中醫診治是比較“民主化”的。

隨著西醫的侵入和普及，診治中的“民主化”色彩逐步被剔除，醫生的“***”地位被鞏固。民國時期的名醫范守淵有句名言，“中國病人之多，稱雄世界，到處都是病夫；但真正夠得上資格做病人的，卻又實在太少了?！边@里說的“病人”是指服從醫生絕對權威的患者，那些妄圖對自己的治療指手畫腳的病人都是“不配生病的人”（胡適語），只是“病夫”而已?，F代醫學權力的傲慢可見一斑。

醫生的“***”是隨著醫院的出現而出現的。以前中國沒有醫院，醫生要么坐堂，要么出診，治療的空間是家庭。醫院在西醫傳入之后才出現，中國的醫院脫胎于近代傳教士建立的教堂。按?？碌恼f法，醫院和學校、軍隊、監獄等一樣，是規訓的重要場所，在醫院中，醫生對病人的絕對權威得以確立和維持。

醫生權威的背后其實是理性的權威。在今天的醫院里，不僅病人對診治沒有發言權，醫生的發言權其實也是有限的，真正的權威是各種冷冰冰的醫學儀器。正如李敖所嘲笑的，現在的醫生，一旦停電就不會看病了。

醫德與醫生的經濟生活

醫生與病人之間高度不對等的權力關系，意味著醫療領域天然是反市場的。市場經濟正常運轉的前提是供需雙方在信息占有和行為能力等方面大體對等，但這個先決條件在醫患之間完全不存在。

市場經濟假設參與者是理性人，即以最小付出獲得最大回報的人，然而病人不是這樣的理性人，他們在不了解同類醫療服務的差異的情況下會傾向于“不求最好，但求最貴”，以求心安?；蛟S可以說，病人的理性是以非理性的面目表現出來的。

醫療領域的反市場特性要求醫生這個行業要具有獨特的職業道德，即所謂“醫者父母心”。醫生應以如父母對子女般的責任心對待病人；相應地，全社會給醫生以高度的尊重作為回報。這是良好的醫患關系的基礎。

醫德的存在需要一定的經濟形式作為土壤。醫療領域是反市場的，并不等同于醫療市場是非經濟性的。既然是一個職業，作為個人的醫生就要靠行醫養家糊口；作為一個行業，醫生的存在有賴于大的社會經濟背景。建國前后，全國大部分的醫生集中于浙江和廣東，因為絕大多數地區太窮了，以至于沒有足夠的社會剩余來養活醫生這個行業。

傳統社會里醫生行醫大體有兩種辦法：一是出診，病人家庭要雇轎子把醫生接來，在醫生看病開方后備酒飯款待，然后送一個紅包，數目視家庭情況而定；另一種是坐診，病人上門請醫生看病開方，然后自覺地放一個紅包在桌上，同樣數目不限。

付診費的方式是最值得深思的，它是非市場化的，付費被等同為敬意的體現，而不是明碼實價地購買醫療服務，這就把經濟關系用一層溫情脈脈的面紗包裹了起來。義診也是很多醫生行醫生涯的一部分。據說，坐堂行醫起源于醫圣張仲景，他在任長沙太守期間，每逢初一十五就坐在衙門大堂上，免費給窮苦百姓看病。

于是，傳統的行醫制度就在一定的社會經濟發展條件下讓盡可能多的人看得起病，不至于因為貧窮而求醫無門。這樣，醫生整體上就贏得了社會的尊敬。

這是典型的波蘭尼式的“嵌入”式經濟活動，即經濟行為服從人的社會性，而不是相反；它與道德是相輔相成的，而不是敵對的。

傳統醫療領域的特征還包括“醫藥分離”。醫生只負責看病開方，病人拿到藥方再去藥房抓藥，醫生的收入與賣藥無關。魯迅在《<吶喊>自序》中簡略地回顧了其父生病期間的往事，提到了三個關鍵點，質鋪（當鋪）、藥店、開方的醫生。前兩者是市場化的機構，“從小康人家而墜入困頓”主要是它們造成的，尤其是作為金融機構的當鋪，從魯迅的筆下可以感覺到他的怨氣（“從一倍高的柜臺外送上衣服或首飾去，在侮蔑里接了錢”）；而對醫生，魯迅的抱怨只是“所用的藥引也奇特”。

在這種非市場化的醫療模式下，醫生的收入相對而言仍是高的，當然這是理所應當的，一個受人尊重的職業需要相對體面的生活與之相稱。甚至在上世紀70年代，赤腳醫生的收入也高于一般農民。

赤腳醫生繼承了傳統醫生的很多特點，比如植根于熟人社會，不把自己的技能直接作價出售，收入與藥品無關等。楊念群在《再造“病人”》一書中大量使用了對當年的赤腳醫生的訪談，表明他們比普通社員掙更多的工分，而且普遍受到尊敬和愛戴，村干部到農民家有可能挨罵，但赤腳醫生進家門，農民會用最好的飯菜招待。

醫德是與醫生的這種經濟生活相適應的。在這種機制下，醫生的生活有保障，沒有從病人身上掙錢的欲望，可以將救死扶傷放在首位；相應地，病人并不覺得受到了醫生的盤剝，并且感念醫生的幫助。俗話說，“治得了病，治不了命”，即便病人不治死亡，家屬也一般不會責怪醫生。如果像今天這樣，一旦病人有事就要找醫生算賬，恐怕醫生這個行業早就滅絕了。

良性的醫患關系便建立在這樣的基礎上。于是在混亂時期才會出現開頭所說的那種庸醫也不被追究的狀況，因為庸醫消費的是長久以來積累下來的全社會對醫生的信任。

救救醫生

如今，對醫生的尊重和信任在我們的社會中幾乎消失了。

問題出在圍繞著醫生發生的雙重轉變上：與傳統時期相比，一方面是醫生相對病人而言絕對增長的權威，另一方面是醫生經濟生活模式的轉化，醫生不再是接受社會“供養”的行業，而是成了在市場上出售專業技能的逐利者。關于后一個轉變，馬克思在《***黨宣言》中概括得簡單明了，“資產階級抹去了一切向來受人尊崇和令人敬畏的職業的神圣光環。它把醫生、律師、教士、詩人和學者變成了它出錢招雇的雇傭勞動者?！?/p>

去除了醫生頭上的“神圣光環”，把市場機制引入醫療領域，傳統的以互敬互諒為特征的醫患關系模式就崩塌了。醫生成了出售專業技能的賣方，病人成了購買醫療服務的買方，醫患關系簡化為金錢交換關系，于是原來包裹在醫患之間經濟關系上的道德面紗被掀開，醫德不再有藏身之地。醫生也要過日子，就得從病人身上掙錢；病人既然花錢購買醫療服務，就會要求服務質量，要求醫生對治療付全部責任。

市場經濟假定買賣雙方通過博弈可以達到均衡，但在醫療領域，這個假定永遠只能是假定。醫患雙方只能是形式上平等的賣方和買方，醫患之間的實質平等根本不可能存在，極度不對等的權力關系可以將市場交換關系輕易地轉化為一方對另一方的***。哪怕醫生是負責任的，沒有濫用自己的權力，也不能打消病患一方的顧慮。這就是醫患關系緊張的根源。

把醫生推向市場會引發嚴重問題不是什么新發現。福柯說過，醫生的服務應該免費，這樣才能與其職業的神圣屬性相配。跟隨晏陽初搞鄉村建設試驗的公共衛生學家陳志潛早在上世紀30年代就指出，“一般人民的心理不容許科學與商業同時同等的發展。打鹽水一針，收大洋十元，是日見不鮮的事實，就蠻可以證明醫學商業化后必定流于欺騙。最漂亮的醫生，應用最漂亮的器具與語言，專門伺候社會上極少數的闊老爺姨太太，是今日社會上大多數知名醫師的勾當。這種欺騙與偽飾的形態，絕對是一種科學商業化后的結果，與中國人民健康毫無關系?！?/p>

醫療服務不應收費，不應理解為醫生不能有收入，而是說醫生的收入不應該和病人看病的花銷直接掛鉤。多年來，我國公立醫院的醫生收入中只有15-20%來自政府撥款，其余都靠醫院自己從病人身上去掙，而掙錢的方式無非就是“以藥養醫”。在這種機制下，有些醫生開大處方、讓病人做不必要的檢查等也有迫不得已的成分，畢竟醫生也要吃飯。

客觀地說，絕大多數醫護人員是好的，他們救死扶傷，而且工作時間長、壓力大，卻要承受社會的負面評價，甚至人身安全都面臨著威脅。和被看病難、看病貴壓得喘不過氣來的病人一樣，醫護人員也是醫療市場化制度的受害者。

要緩解醫患關系的緊張，就得直面醫患關系的反市場特性。國家應當承擔起責任，讓作為醫療體系主體的公立醫院徹底回歸公益屬性，采用財政撥款直接為醫護人員支付體面工資的形式替代舊模式下的社會“供養”，讓醫生重新以服務者的形象在病人面前出現，讓道德的光環重新回到醫生的頭上。

這不僅是為廣大人民的健康負責，也是為了拯救醫生這個古老的神圣的行業。

最近，《關于深化醫藥衛生體制改革2016年重點工作任務的通知》明確提出，今年醫改九項重點工作的牽頭單位和落地時間表。

醫療關乎民生，種種事關醫療的事件都易引發群情激昂，顯現的是對于其身后的醫療系統及數十年來***的困境的質疑。

縮影背后的悖論：過度市場化和市場化不足并存

近年來，醫療相關糾紛和事件頻發。當每一次事件發生成為社會焦點，討論總是在道德層面的“誰更惡”上。于是，情緒一再激昂、平復，然后再積累、再激昂、再平復，終不過等待著下一次的積累、激昂和平復……

對于中國***的質疑聲一次次被放大，總有許多人跳出來說，這是國家管制太多，缺乏私有化的結果！

私有化，道德高尚節操完美根正苗紅白璧無瑕***象征權利保證真理中的戰斗機。

但不久前，一些醫院被揭露出的弊病則恰好是與私有資本結合，將科室“外包”。這種“私有化”的結果是在診療過程中過分逐利，出現了種種過度醫療或者不負責任醫療的情況。

“私有化”或不私有化？更像是激烈的口號，連自身的悖論都無法厘清。

其實，這只是一個縮影?？s影背后，是中國醫療當前最大的問題和悖論：過度市場化和市場化不足并存。

醫療的市場化改革

當前，看病貴、看病難與因病致貧、因病返貧現象備受關注。

建國以來，我國醫療保險體制發生了深刻變化。計劃經濟時期, 醫療服務由政府組織、提供。***后，***總體趨向是市場化，很大程度上，醫療服務被視為商品。

許多經濟學家也極力主張，醫療就是付費服務，價格由市場供求關系決定。

市場化、私有化的趨勢日益明顯。很長一段時間內，國家對醫療機構的投資比例日益降低。

政府財政投入不足的原因來自各方面。

近幾十年經濟高速發展的過程中，資源被高度集中于經濟發展領域，尤其在很長一段時間內，地方政府***的首要目標和指標是GDP，因此財政投向不可避免地偏重于硬件基礎設施，包括醫療在內的非營利性領域如教育等，都不同程度受到了忽視。

不僅如此，對于公立醫院的盈利不佳，地方政府不愿意擔負相應社會責任。在山東、江蘇等地就采取協議轉讓、掛牌拍賣等做法，將公立醫院直接出售，以擺脫財政“負擔”，實現“市場化”。

在醫療機構所有制類型多元化的今天，公立的醫療機構已基本上成為自負盈虧、自主經營的市場競爭主體。

市場化的壓力壓在了醫生身上

大家都極力主張公立醫院是和企業一樣創收的市場參與主體，有些地方政府甚至讓公立醫院上交利稅。

這是把公立醫院完全當做企業運營的方式啊。

那么，醫院讓誰當生產、銷售人員呢？只能是醫生。這就誘發了以藥養醫、醫生和醫院的收入與藥品等銷售掛鉤的制度性安排。

啊，醫生！千萬雙眼睛閃出憤怒的火焰。

且慢。

財政投入不足甚至缺失，醫保機構要求醫院墊付，但醫院要保證日常運營就需要經費，這是基本的市場規律，沒人能違反。醫院通常將收支平衡的任務下放

分解到科室，科室可能進一步下放分解，直至醫生個人。

對于醫生個人而言，他學富五車、鞠躬盡瘁，但終于是逃不過柴米油鹽五臟輪回的凡人。更何況，醫生比任何其它企業工作人員擔當了更高的風險。而且我不談道德風險、技術風險，就談財務風險。比方說，一位病人進來，搶救、治療、住院，末了，這人悄悄地跑了，留下的身份信息、地址、聯系方式，全是假的。這人欠下的醫療費用，誰來彌補？醫院層層下壓財務指標，主管醫生只能賠了辛苦賠財物。

這根本不是故事！

你是醫生，你該怎么辦？

截至2013年3月末，全國民營醫院已經發展到10166所，占全國醫院數量的比例43.24%，依然呈現公立醫院數量在逐漸減少、民營醫院迅速增加的發展趨勢。

民營說：市場化不足

既然傳統的公立醫院存在融資困難，當然就要引進民營資本咯。

所以大家看到的關于分析市場化不足的文章，通常是這樣的。

醫療市場存在高度壟斷，競爭性不足！

事實并非完全如此。

我國民營醫院在總量上發展速度較快?！睹駹I醫院藍皮書》指出，截至2013年3月末，全國民營醫院已經發展到10166所，占全國醫院數量的比例43.24%，依然呈現公立醫院數量在逐漸減少、民營醫院迅速增加的發展趨勢。

可是，還會有人指出，民營醫院仍然是弱勢！2013年一季度，全國民營醫院診療人次數量占全國10.01%。

事實的確如此！

但是，這要怪誰？患者當然“擇其善者而從之”。不服氣？說好的市場化***選擇呢？

又會有人說，這是因為公立醫院有技術壟斷！

說話請通俗點，你是指人家醫生素質高吧？但是，這又怪誰？你也可以招聘呀，從業者當然“擇其善者而從之”。不服氣？說好的市場化***選擇呢？

還有人會說，這是因為公立醫院有政策壟斷！

說話請準確點，你是指公立醫院是醫保范圍吧？但是，如果單純是指基礎醫保，其使用恐怕本來就含有財政補貼成分，當然只能作為居民的基礎保障和公共服務提供項。

而且，我們要問問，覆蓋病人如此之少，是不是很可能是因為民營醫院的服務好而收費比較高呢？規模比較小，是不是很可能因為做某些小型?？漆t院更加運行簡單而投資收益比高呢？

而且，我們再問問，看的人少，掙錢不一定少吧？數量增加這么快，不可能是因為這個行業的前輩都窮死了吧？既然有錢可賺，面對高檔客戶的高層次要求，又不負有公立醫院的公益義務，還要哭訴國家補貼和醫保的準入，聽起來怎么好像有哪里不對勁呢？

市場化不足是真的

但我都說了，問題是過度市場化和市場化不足并存。

我們真的是市場化不足。

我們醫療討論來討論去改來改去來來去去，全社會參與熱議，但是總把其中的關鍵給漏了。

醫生。

醫療是個很特殊的行業，它的核心，是人力資源。

唯有人，必須是長期的、甚至超越代際的積累的結果。醫生更是如此。醫療是高端科技、深厚理論和豐富經驗的綜合，醫生就應該是這個綜合的體現、代表和實施者。

但他們的服務價格，與藥品、器械費用相比，簡直不值一提。

不是這樣的！有人疾呼。醫生就不應該談什么市場化，醫生是天使，使命就是救人；醫生不過是提供服務，我也是付了錢的；醫生不過是一種職業，環衛工人還更辛苦呢。

所以，如果你想得到天使為你服務，應該付出怎樣的市場價格？

如果你花錢問醫生買，你覺得你的健康應該值多少錢？

如果平等不是建立在人格尊嚴而是在職業價格上的，減免一半診療費，讓環衛工人給你看??？

我并不針對環衛工人。實際上，我還要說，能夠比經濟學家更準確地預測宏觀經濟走向或者美元指數的醫生的概率絕對比醫生能夠更清楚地知道自己早搏是因為二尖瓣病變還是僅僅因為好不容易熬夜寫完了美聯儲加息分析美聯儲卻沒有加息的經濟學家的概率高得多得多。

市場因此而扭曲

必須指出，醫生本身，并不是公共服務的提供者，他們只是公共服務提供者（雇傭）的一個微觀終端。

無論是環衛工人、醫生、搞經濟的，他們很可能起點相同，積累到達現在。其中，有沉淀成本，有機會成本，也有投資回報率。如果這三者相差太遠，現狀就很難取得長期平衡。

醫生的價值，并沒有在服務價格上有所體現，造成了市場的扭曲。

首先，由于政府人力資本定價機制的滯后，于是通過其他方式來彌補。長此以往，大量灰色地帶會出現，也會影響醫療服務的純粹性和高質量。

其次，發達地區大醫院相對收入會更好，因此醫療工作者競相前往發達地區的大醫院工作，資源集中效應越來越明顯，地區間的供給失衡變得更嚴重。

接下來，整體而言，醫生不僅對專業技術和態度的要求很高，而且工作時間長、強度大，付出收益嚴重不對等，導致人員流失。漸漸的，醫療服務的整體供應也越來越緊張。

顯然，從市場化的角度說，這就是當前醫生服務質量飽受詬病、醫療資源供應不足、醫療服務結構失衡的根本原因之一。而且可以預見，這樣下去，這些問題還會愈加嚴重。兒科醫生的短缺就是例證。

而在此時，本應對公共服務負責的人卻將責任都怪在了終端的身上，引發強烈的社會中醫患矛盾沖突。

CPU運轉不足造成的藍屏，你去找顯示屏顯色的麻煩。

我們需要最棒的人來做醫生，卻不去想怎么培養和留住他們，然后又為了不能得到最好的服務變本加厲地責難他們，結果當然是更無法得到好的醫療服務。

“圖騰化”和“妖魔化”一樣后果嚴重

事實上，你可以想象，如果醫生完全是逐利的，那些私立醫院并沒有因為肯出大價錢就把知名醫院里的著名醫生都統統挖走，也算是一種反駁。

而這并非不可能。

而且私有資本也有壟斷。如果醫療行業全然放開，現在普通人所享受的醫療服務，將來可能真的享受不起。

我并不排斥私有資本，更不排斥市場化，而與醫療一樣，國家對藥品和醫療器械的生產、流通的管理和控制也已經和將要不斷地放松、放寬和放開。

***的深入，會以多層次醫療保險的共同作用為最終方案。民營資本將會形成有效的補充，占據重要作用。中國的民營企業，不是太多，而是太少。

但是，不是胡子眉毛一把抓的方式。

對于“市場化”概念的“圖騰化”和“妖魔化”一樣造成了嚴重的后果。當前發生的監管一再失當，其中深刻原因，是管理部門對于市場化后的各機構、部門等定位都極度不清晰，對于市場毫無把握，或者以此為由，加以放任放縱，而且，甚至把自己也變成了“市場化”大軍中的一分子，干起了與狼共舞與虎謀皮的勾當。

醫改是件不容易的事

醫療系統的改革和服務提供，的確是難題。

即使在國際上，也有許多不同思路和討論。

在讓許多人五體投地鼻尖向下的美國，的確主要實行的是商業醫療保險制度，因此其醫療保障主要依靠市場運作機制。

不過，在也讓許多人五體投地鼻尖向下的德國，實行的是全民保險制度。大部分醫療機構都是公立。

而且，美國的好兄弟英國，最早實行全民免費醫療。醫療總費用中絕大部分來自于政府稅收。

而且，美國的小兄弟日本，是第一個基于西方社會保險機制來實行醫療健康保險的東方國家，建立起了覆蓋全民的醫療保險制度。

因此，沒有放諸四海而皆準的模式。

當然，它們也各有自己的問題。

美國模式必然導致公平性的缺陷，多年來一直尋求改革。政府通過1966 年的“老人醫療保險”以及“窮人醫療補助計劃”，來承擔弱勢人群的醫療保障。而奧巴馬的醫療方案則正是想讓更多人可以享受醫療福利。

德國、英國、日本等則面臨人口老齡化和醫保費用不斷上升導致政府負擔過重的問題。

因此，沒有一勞永逸十全十美的模式。

此外，好幾個國家都曾在處理醫改問題的時候“觸礁”。

因此，沒有不痛不癢不艱難險阻的改革。

后記

醫療有其特殊性，黨的十八大提出了2020年全面建成小康社會的宏偉目標，提出醫療衛生服務體系的發展面臨新的歷史任務，要在“病有所醫”上持續取得新進展，實現人人享有基本醫療衛生服務。

在醫療市場，國家經費和服務提供都仍然很不足，民營資本也應有余地和天地。

市場化是個好東西，是因為市場化的內涵豐富，它本身就是個有結構的概念。

但市場化需要更高的治理能力，否則，封閉市場和放縱市場都會使市場扭曲，導致資本活力喪失，社會進步和經濟發展都會受損。

重點在于，我們對于任何問題的看法，都要深入一點，不要這么半吊子，不要這么非黑即白，不要這么一念天堂一念地獄，不要把一些經濟理論中的概念斷章取義形而上學地放到實際中奉為圭臬，不要靠壓制市場真正的供給和需求來制造市場平衡，不要任由高唱***的資本大鱷把別人的***碾成了渣渣，也不要根本沒有分清誰是供應側誰是需求側以及二者間的市場關系究竟是什么就提出一個所謂“普世”號稱“終極”的放之四海而皆準簡單樸素超易行世界大同指日待一勞永逸化腐朽立竿見影生奇效的方案叫做市場化。

更不要隨便找個人就當做理由，隨便找個理由就當做結束。

沒找到真正的理由，就不能結束。源于老也不能結束，就是因為沒找到真正的理由。