機動車駕駛證申請表?????????????????????????????
????????受理崗簽字簽章????????????檔案編號?????????
申請人信息?姓名??????????性別????出生日期?????????國籍?????
?身份證明名稱???號碼????????????????????照片?????
????號碼?????????????????????????
?住所地址????????????????????????????
?聯系地址????????????????????????????
?聯系電話????????????郵政編碼????????????????
申請業務種類?申領?□初次申領??申請的準駕車型代號?????????????現準駕車型代號????????????
??□增加準駕車型??屬于持軍警駕駛證、境外駕駛證申領的，還應填寫下列事項：?????????????????????????
??□持軍警駕駛證??□軍隊駕駛證? □武警駕駛證? □香港駕駛證? □澳門駕駛證? □臺灣駕駛證? □外國駕駛證? A所持駕駛證的證號?????????????????????????? 簽注的準駕車型代號???????????????? A??????????????????????????????????????????????? A初次領證日期?????????????????????????? 有效期截止日期????????????????????????? A?????????????????????????
??□持境外駕駛證???????????????????????????
???? 換證?□有效期滿??有效期截止日期????????????????有效期限?????????
??□轉入??轉入原因???□戶籍遷入? □來本地居住????????原駕駛證檔案編號??????????????
??□達到規定年齡??現準駕車型代???? 號??????申請的準駕 車型代號???????注：原C證可換領B1、C1、C2證。換領B1證的，須每年提交身體條件證明，逾期一年未提交將予以注銷；換領C1、C2證且年齡在60周歲以下的，駕駛證有效期內無須提交身體條件證明。????????????
??□自愿降低準駕???????????????????????????
?補證 ?□身份信息變化??變化事項?????????變化后內容????????????????
??□證件損毀??原因?????????????????????????
??□補證???????????????????????????
??□注銷???????????????????????????
?注銷?申請方式??? □本人申請????????????????????????????????????? □監護人申請?????????????????????????????????????? .? □委托????????????????????????????????????????????? 代理申請??????????????????? 本人簽字:???????????????????????? .????????? 年?? 月?? 日???????
??委托代理?代理人/監護人姓名????????身份證明????????號碼??????????
???住?? 址??????????????????????????
申告的義務和內容???? 機動車駕駛證申請人應當如實申告是否具有下列不準申請的情形：????????????????????????????
????? 一、器質性心臟病、癲癇病、美尼爾氏癥、眩暈癥、癔病、震顫麻痹、精神病、癡呆以及影響肢體活動的神經系統疾病等妨礙安全駕駛疾??； ????????????????????????????
????? 二、吸食、注射毒品、長期服用依賴性精神藥品成癮尚未戒除；????????????????????????????
????? 三、提供虛假申請材料，以欺騙等不正當手段申領機動車駕駛證；????????????????????????????
????? 四、被吊銷機動車駕駛證未滿兩年；????????????????????????????
????? 五、造成交通事故后逃逸被吊銷機動車駕駛證；?????????????????????申?? 請?? 人?? 簽?? 字???????
????? 六、駕駛許可依法被撤銷未滿三年；????????????????????????????
????? 七、機動車駕駛證被暫扣；????????????????????????????
????? 八、法律和行政法規規定的其他不準申請的情形。????????????????????????????
?????????????????????????????
??????? 上述內容本人已認真閱讀，本人不具有所列的不準申請的情形。??????????????年?? 月?? 日?????