簡介

電子病歷（EMR,Electronic Medical Record）也叫計算機化的病案系統或稱基于計算機的病人記錄（CPR,Computer-Based Patient Record）。它是用電子設備（計算機、健康卡等）保存、管理、傳輸和重現的數字化的病人的醫療記錄，取代手寫紙張病歷。它的內容包括紙張病歷的所有信息。美國國立醫學研究所將定義為：EMR是基于一個特定系統的電子化病人記錄， 該系統提供用戶訪問完整準確的數據、警示、提示和臨床決策支持系統的能力。

電子病歷是隨著醫院計算機管理網絡化、信息存儲介質--光盤和IC 卡等的應用及Internet的全球化而產生的。電子病歷是信息技術和網絡技術在醫療領域的必然產物，是醫院病歷現代化管理的必然趨勢，其在臨床的初步應用，極大地提高了醫院的工作效率和醫療質量，但這還僅僅是電子病歷應用的起步。

主要功能

1、結構化存儲

2、病歷模板庫

3、必填項檢查

4、支持各種醫學專用表達式(例如月經史、胎心、齲齒位置的公式表述)。

5、支持病歷文檔三級檢診(三級審核)功能

6、支持修改痕跡保留，保留各級醫生的修改痕跡

7、時效控制機制，采用工作流主推模式，任務自動提示，及時提醒和催促醫務人員，按時、按質、按量完成病歷書寫工作，有效的避免病歷文檔的缺寫、漏寫、延時書寫.

8、支持數據元素綁定、實現了多文檔同步刷新技術

9、表格處理能力(可以方便的制作表格病歷)，支持表格嵌套、合并單元格、拆分單元格、刪除行、刪除列、添加行、添加列、表格內插入元素、表格寬度手動或自動調整

10、支持輸入數值合法性檢

優勢優點

1、傳送速度快。醫務人員通過計算機網絡可以遠程存取病人病歷，在幾分鐘甚至幾秒鐘內就能把數據傳往需要的地方。在急診時，電子病歷中的資料可以及時地查出并顯示在醫師的面前。

2、共享性好。現在使用的常規病歷有很大的封閉性。醫院診治病人的記錄只保存在本醫院，如果病人到其它醫院就診則需要重新進行檢查，這不僅浪費了寶貴的醫療資源也使病人增加了不少必要的痛苦。而采用電子病歷后，則能夠克服這些不足。病人在各個醫院的診治結果可以通過醫院之間的計算機網絡或病人隨身攜帶的健康卡（光卡和IC卡）來傳輸。病歷的共享將給醫療帶來極大的方便。

3、存貯容量大。由于計算機存貯技術尤其是光盤技術的進步，電子病歷系統數據庫的存貯容量可以是相當巨大的，而且病人隨身攜帶的健康卡（光卡或IC卡），其容量也是可觀的。

4、使用方便。醫務人員使用電子病歷系統可以方便地存貯、檢索和瀏覽病歷，復制也很方便，可以方便、迅速、準確地開展各種科學研究和統計分析工作，大大減少人工收集和錄入數據的工作量，極大地提高臨床科研水平。

5、成本低。電子病歷系統一次性投資建成后，使用中可以減低病人的費用和醫院的開支。　目前，電子病歷也存在一些缺點。例如，需要大量的計算機軟硬件投資和人員培訓，有些醫務人員甚至很難適應計算機操作。計算機一旦發生故障，將造成系統停頓，無法進行工作，因此，經常需要保存手工的原始記錄。還有在將病歷數據輸入計算機時經常會出現各種錯誤（主要是操作失誤），需要嚴格的檢查，以防止發生差錯和事故。

應用現狀

20多年來，歐、美一些大醫院開始建立醫院內部的醫院信息系統（HIS），隨之電子病歷在美國、英國、荷蘭、日本、香港等地區有了相當程度的研究和應用。美國政府已在大力推廣、普及EMR的應用工作， 印第安那大學醫學分校利用EMR預測癌癥早期病人的死亡率，波士頓EMR協會正在研究通過Internet傳輸急救病人的EMR問題。英國已將EMR的IC卡應用于孕婦孕期信息、產程啟示及跟蹤觀察。香港醫院管理局的患者卡(Patient Card)記錄了病人完整的醫療過程，包括醫生檢查、檢驗結果、X片、CT片MTI片及處方等。同時，這些國家和地區已經成立了專門的研究機構，把EMR作為一個重點課題研究， 組織醫療單位實施和普及。 　　經過近20年的發展，我國醫院信息系統已初具規模，許多醫院相繼建立起醫院范圍的信息系統，以大連匯源電子系統工程有限公司的匯源醫院管理信息系統為代表，為我國電子病歷的研究和應用奠定了堅實的基礎。國家衛生部監制的金衛卡將向全社會推出，可保存持卡人終生的醫療保健信息，持卡人可通過計算機網絡直接和銀行、醫療保險中心和保險機構聯網，使醫療活動變得簡單、方便、快捷。解放軍總醫院開展了EMR的研究和應用。這僅僅是EMR研究及應用的起步，相關的研究內容將會隨著EMR的發展而深入。

與HIS的關系

1、電子病歷依附于HIS。電子病歷系統不是一個獨立于HIS的新系統，因為病人信息來源于HIS中的各個業務子系統中。比如：病案首頁來源于住院登記、入出轉、病案編目等系統中。各個業務系統在完成自身的功能、管理自身業務數據的同時，也在收集著病人信息。因此，脫離了HIS，也就不存在電子病歷系統。可以說，電子病歷滲透于HIS中。

2、電子病歷系統與傳統的HIS的不同。從電子病歷的角度看病人信息，是完整的、集成的；而從傳統的 HIS 的每個子系統來看病人信息，是局部的、離散的，相互之間信息有冗余、有遺漏，它們往往沒有按照一個統一的原則進行設計和管理。在內容上，有不同的側重和要求。比如：以統計和檢索為目的的病案首頁管理對病人的診斷只要錄入保存ICD碼即可，而從電子病歷的角度則必須要完整地保留醫生的診斷描述，診斷描述與ICD分類碼不能相互取代。電子病歷強調病人信息的原始性和完整性。

以電子病歷為核心的臨床信息系統

電子病歷是醫院中醫療信息系統的核心。醫療信息系統的主要功能是為醫院的醫療提供信息服務，其各項功能都是建立在對病人的病歷信息進行處理的基礎上。它包括：

①病人的姓名、性別等自然信息。

②病人的入院、出院、轉科、轉院等流行情況。

③病人在醫院所接受的各種檢查記錄。

④醫師為病人所做的各種治療記錄。

⑤對病人的護理記錄等。

有了以電子病歷為核心的醫療信息系統，醫療工作的過程將會有很大的變化。如果一個急診病人突然來到醫院，醫師可以將病人身上所帶的健康卡插入計算機，這樣計算機就會立刻顯示出病人的有關情況，如姓名、年齡、藥敏等等，此時醫師就能夠根據病人的臨床表現開出需要的檢查項目單。完成檢查后，經治醫師能夠立刻得到檢查結果，并作出診治處理意見。如果是疑難病例，經治醫師還可以通過計算機網絡系統請上級醫師或專科醫師進行會診。上級醫師或專科醫師可以在自己的辦公室或家中提出會診意見，以幫助經治醫師作出治療方案。電子病歷和計算機信息系統的應用，將使這個醫療會診的時間大大縮短，質量大大提高。

國外于1994年推出的多媒體電子病歷記錄系統--Viewscope，就是一個有代表性的以電子病歷為核心的醫院信息系統。該系統是集圖像、視頻、聲頻以及文本于一體的多媒體微型計算機系統，它能從多種數據源同時存取信息，使醫務人員能從一臺普通的桌面微機系統上一次查閱有關病人的所有病歷記錄，如X-光片及超聲波圖像，觀看有關病情記錄的錄像以及錄音等。Viewscope系統中所存貯的信息包括：

①計算機斷層掃描（CT或CAT）圖像、核磁共振圖像、X-光片、超聲波圖像以及照片等；

②病歷記錄、圖表、信件以及單據等文件；

③手術期間錄制的錄像片等；

④有關醫療報告以及對X-光片解釋的錄音等。

多媒體電子病歷系統Viewscope還能和其他醫療信息系統相聯接，形成一個以電子病歷為核心的醫院信息系統。