電子發燒友網核心提示：隨著醫療信息化的發展，傳統醫療模式正逐漸被信息化醫療行為所取代。2010年9月，衛生部下發通知，要求全國部分醫院和部分區域開展電子病歷試點工作。電子病歷的出現不僅打破了“手寫耗時”的窘境，同時也化解了“天書病歷”不易辨識的難題，成為近兩年各界熱議的焦點。但令人憂心的是，由此引發的醫患矛盾糾紛卻不斷增多。自2011年1月起至今年9月止，無錫市南長法院共受理醫患糾紛案件30起，其中，電子病歷涉訴率高達85%。糾紛案件中凸顯的各類問題，值得我們深思。

　　管理不規范醫療單位信譽堪憂

　　南長法院訴訟服務中心，一位情緒激動的當事人正在辦理立案手續。這位當事人名叫陳素，今年1月起，她年過七旬的老父親開始感覺呼吸不暢，咳嗽偶爾見血。在同事的建議下，她帶著父親到醫院掛號問診。“醫生問了我父親的身體狀況，之后陸續做了好多檢測，結果查出是肺癌晚期。”陳素說，“4月5日，醫院為我父親做了手術。手術后兩天都不到，他就過世了！”巨大的悲痛讓陳素難以承受，繼而讓她對醫生的治療產生了質疑。在徹底翻查過父親的病歷后，她帶著滿腔怒氣來到法院，請求法官幫她主持公道，讓醫院賠償醫療費、死亡賠償金、喪葬費等合計人民幣22萬元。

　　陳素告訴法官，她拿到的紙質病歷都是醫院直接打印出來的，父親死亡當天的臨時醫囑單上，很明顯出現了時間順序的混亂。“搶救明明9點10分就開始了，但根據病歷，科室主任王林給出搶救醫囑的時間卻是在20分鐘之后，這簡直是自打嘴巴。”陳素懷疑她父親的死亡是醫院搶救不及時造成的。醫院代表在法庭上解釋稱，當時為了爭取時間，搶救時執行了口頭醫囑，事后才將書面醫囑補上，從而導致了這次記錄中的時間混亂。在本次事件中，負責信息輸入的醫生不夠嚴謹，但王林確實是在搶救開始前下的醫囑，醫院不存在搶救不及時的情況。

　　該案主審法官告訴記者，在醫患關系日趨緊張的今天，醫務工作者一個輕微的差錯都可能成為患者及家屬質疑的目標，醫療單位的信譽面臨著前所未有的考驗。“時間錄入不及時、醫生之間工號混用、電子簽名張冠李戴，這些細微之處都反映出醫院對于電子病歷的管理仍存有欠缺。”法官說，“這些都可能引發患者對病歷真實性、可靠性的質疑。”法官認為，這類糾紛的發生從辨證的角度來看有一定的積極意義。醫療單位作為電子病歷的提供方，理應在信息的錄入方面更加細致耐心，在病歷的管理方面更加嚴格謹慎。醫院方盡可以轉壓力為動力，在提升業務素質的同時，減少患者對醫院的不信任感。

　　病情有爭議醫療保險理賠艱難

　　2011年8月，張和順因患亞急性重癥肝炎被家人送往醫院治療。由于之前曾投保過健康險，眼看著后續治療需要大筆費用，他便拿著醫院的病歷和化驗單來到保險公司要求理賠。

　　保險公司指出，根據病歷顯示，他所患的疾病是先天性的，而保險公司對這類情況可以免除賠償責任。張和順瞬間眼前一黑，一場突發的疾病怎么就變成了 “先天性”的？他迫不及待趕去醫院問個究竟。而主治醫生的回答讓他氣不打一處來，根據醫生的陳述，病歷記錄完全是按照當時張和順的口述整理的，自己并未添加任何內容。其后，張和順以電子病歷記錄不實為由，將醫院告上了南長法院。

　　此時，張和順已經完全對醫生失去了信任。他告訴法官，“電子病歷是在電腦上操作的，說不定醫生為了省事，直接把別人類似的病癥復制到我的檔案里了。我的朋友就遇到過這樣的狀況，你讓我怎么還能相信他們！”

　　張和順的懷疑并不是空穴來風。電子病歷在施行過程中確實節約了以往手寫所用的時間，但也帶來了一些“電子陋習”。有些醫生為了方便省事，從其他患者病歷中復制類似病情的癥狀描述，但粘貼時卻往往不夠謹慎，不注意修改、對照，導致所記錄的病歷不能正確反映患者真實癥狀，更有些甚至與患者病癥相悖，使醫院病歷遭到患者質疑。

　　其實，在充分利用電子技術的長處之余，醫院也應該查找并規避電子操作的弊端，最大限度發揮出電子病歷軟件的優勢，從而保障患者的知情權。

　　病歷不真實醫患糾紛持續升級

　　慧慧4歲時被診斷出患有急性淋巴細胞白血病，其后病情穩定。一天夜晚，慧慧突發腮腺炎，被其父親周克軍送往醫院掛急診。“我告訴急診醫生慧慧有白血病史，他猶豫了一會兒，告訴護士打10mg地西泮。”周克軍顯得很憤怒，“一針下去，孩子全身就軟了，一口氣都上不來。你能想象么？好好的孩子，說沒就沒了。這不是醫療事故是什么？！”

　　為了證實他的話，周克軍翻出了醫學資料，他告訴法官5歲的孩子根本不能注射10mg的地西泮，這屬于過量注射，醫院已經構成了醫療事故，并提供了10mg地西泮的醫院費用清單。

　　當天值夜班的急診大夫朱君對周克軍的指責顯得很無奈，他說醫院里藥品地西泮的規格只有10mg一種，但當時他只吩咐護士注射了5mg的量，這在當天的電子病歷中都有記載。而醫院的原始病歷已被周克軍以復印為由搶走，醫院方面也就此事報過警。

　　在因醫療行為引起的侵權糾紛中，醫方負有提供病歷資料原件的舉證義務，本案中，原始病歷既然已被周克軍搶走，也就意味著醫院舉證義務的免除。而周克軍拒絕向法院提供原始病歷，他也拒絕承認電子病歷的法律效力，光憑復印件，法院很難認定地西泮的真實用量。法院判決最終駁回了周克軍的訴求，但追究案件發生的本因，還要歸結于患者家屬對于醫院的不信任。正是這種懷疑，使得周克軍做出孤注一擲搶走病歷的惡劣行為，激化了醫患矛盾。

　　“他認為10mg、5mg對醫院而言只是數字的差別，要在電腦里動手腳很簡單。電子病歷一直由醫院掌控，他的懷疑有一定的合理性，但略顯極端。”經辦此案的法官說，“在所有醫療糾紛中，電子病歷易篡改、易刪除的特點遭到當事人詬病最多，其法律效力大受質疑。”他認為，電子病歷需要完善的不僅僅是操作與規范，如何能獲得患者的信任，才是下一步需要解決的首要問題。

　　構建醫患矛盾“緩沖平臺”

　　針對醫患糾紛高發態勢，無錫市南長法院結合審判實際，主動延伸司法服務范圍，內外兼顧，積極構建醫療機構與患者矛盾的“緩沖平臺”。

　　2008年，該院正式成立醫患糾紛合議庭，逐漸形成遇案“早上報、誠溝通、勤調解”的處理模式，有效化解醫患矛盾，至今已審結案件40起，調撤率達50%。

　　該院積極運用訴前調解方式，從法律宣講、醫學咨詢、兩級聯動、互通交流等方面入手，結合案件實際，具體問題具體分析，平衡保護醫患雙方利益，獲得當事雙方信任。

　　在具體案件中，承辦法官不放棄任何調解機會，利用休息時間走訪醫患雙方，了解案情癥結，對于雙方在調解過程中遇到的實際困難，法院能夠盡力幫助解決，力促糾紛徹底化解，達到案結事了的目的。

　　為提升醫療案件審判質量，該院聘請了2名專職醫生作為人民陪審員參與庭審工作，合議時吸收采納專業意見，彌補法官在醫學領域的不足，提高法院判決公信力。

　　此外，南長法院堅持每年為法官開展醫療專業知識培訓，及時查漏補缺，在互相交流中不斷更新知識庫，提高法官自身業務素質。

　　對于案件中暴露的問題，法院做到與醫療機構及時溝通，為醫療機構提供合理化改進建議，得到良好回應。

　　電子病歷糾紛成因與對策簡析

　　電子病歷具有紙質病歷不可比擬的優越性，但也帶來了一批新類型的醫患糾紛。筆者將其成因大致歸結于以下三個方面。

　　信任的缺失。這一點在根本上源于社會醫療保障體制的不健全，高額的醫療費用讓病患望而卻步，有病不治的情況不在少數。由于國家醫療救助政策的不完善，無形之中加重了百姓看病的負擔，一旦發生醫療事故，病人家屬反彈情緒較為激烈。而政策補貼投入不到位，醫院的正常運行無法維持，又間接催生了“大藥方”等現象，由此形成惡性循環，加劇了患者對于整個醫療環境的不信任。

　　科學認知的缺乏。據調查，醫患糾紛中，部分患者及其家屬普遍法律意識淡薄，對醫院的治療能力過度迷信，缺少對醫療服務的科學認知。電子病歷屬于新興事物，一旦發生事故，其法律效力必然遭到患者及家屬質疑，而群眾普遍對于治療結果預計過于完美，面對醫學領域的風險與未知變數，往往難以理性面對。

　　面對目前醫患糾紛矛盾尖銳的現狀及電子病歷發展的困境，醫療單位除了應規范醫療行為，降低醫療風險以外，還應加強與患者的溝通，充分答疑解惑，從根本上避免糾紛的發生。對于醫患矛盾及電子病歷糾紛的化解，筆者有以下幾點建議。

　　加強電子病歷規范管理。醫療機構應重視電子病歷的規范與管理，由細節入手，從規范使用醫生工號、電子簽章等行為抓起，逐一落實病歷錄入制度。對于患者質疑電子病歷易刪改的問題，醫生可以在患者及其家屬在場的情況下及時輸入信息并鎖定，打印出相應的紙質病歷后，由患者簽字確認再予以封存。

　　呼吁建立第三方保管制度。鑒于患者對醫院保管電子病歷不信任的現狀，醫療機構可以呼吁衛生主管部門建立全國統一的電子病歷管理系統，由中立的第三方為電子病歷進行管理和維護，消除患者的擔憂，提高電子病歷的權威性、可靠性。統一平臺的建立不僅能共享患者信息，避免重復檢查的發生，還能大大提高電子病歷的利用率，提升電子病歷的社會影響力。

　　建立醫療風險宣傳機制。醫療機構可通過宣講、圖文展覽等形式，對公眾進行醫療領域風險概率認知方面的教育引導，理性分析我國醫療水平與技術現狀，避免公眾對醫護人員及醫療機構的過分苛求，從而降低醫患糾紛發生率。另一方面要通過媒體引導患者及其家屬，按照正當途徑解決醫療糾紛，達到促進醫患關系和諧的目的。

　　充分開展職業道德教育。部分醫護人員未能摒除“收人情”、“開大單”等陋習，對醫院的形象造成了極大的負面影響，針對此類情況，相關單位應加強職業道德教育，并進行相應的行政處罰與經濟處罰。對于影響重大并造成事故的人員，要強化責任追求制度，并按照《醫療事故處理條例》對患者及其家屬予以賠償，消除不良影響。

　　電子病歷作為醫療機構服務管理現代化的不二選擇，勢必將在未來的醫療領域中大放光彩，然而使其進一步發展靠的不光是信息技術的升級，最重要的還是醫療環境中醫護人員服務理念與醫療機構管理模式的轉變。